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在患者出院之后是需要長期進(jìn)行隨訪的，主要由經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士來進(jìn)行。

實(shí)施階段：

一，為評價(jià)患者的自理能力，健康行為和相關(guān)因素，根據(jù)神經(jīng)功能缺損的評分和出院時(shí)的健康狀況，明確患者院外指導(dǎo)的內(nèi)容。

二，出院前進(jìn)行系統(tǒng)全面的一對一的健康宣教，要求患者以及照顧掌握家庭護(hù)理要點(diǎn)，主要是健康鍛煉的時(shí)間，頻率，還有方法，心理指導(dǎo)，血壓血糖的監(jiān)測，并且進(jìn)行戒煙限酒，自我照顧，并且尊重醫(yī)囑進(jìn)行出院帶藥，出院的長期服藥情況。

三，在患者出院后的一個(gè)月，三個(gè)月，六個(gè)月，以及一年電話回訪病人?？梢詫τ诟麟A段進(jìn)行相關(guān)的身體，以及病情的了解，同時(shí)進(jìn)行一些健康指導(dǎo)，如果有需要可以門診面對面的隨訪，以及上門隨訪。